WikiTurk
Editor Login | Register
Ekle

> Bilgi Rehberi > Sağlık & Tıp

sercenyurt
(Date : 25.09.2008 21:49:05)
imageimageimage %5


Tiroid Bezi Anatomisi


 Reklam



Tiroid bezi anatomisi: Tiroid bezi ortama 20-30 gr ağırlığında olup, bir isthmusla birleşen iki lobdan oluşur. Trakeanın hemen önünde yerleşir ve kısmen trakeayı çevreler. % 70-80 oranında piramidal lob denen bir küçük lob daha bulunur. Piramidal lob daha çok sol lobdan köken alır.

Damarlar: Süperior ve inferior tiroid arterler ile beslenir. Süperior tiroid arter, eksternal karotid arterin dalıdır.

İnferior TA ise subklavyen arterden çıkan trunkus tiroservikalisin dalıdır. %2-12 oranında arteria tiroidea ima bulunur. Bu arter direk arkus aortadan çıkar. Tiroid bezinin kan akım hızı 5 ml/gr/dk’dır. Süperior ve orta tiroid venler vena jugularis internaya, inferior tiroid ven innominat vene dökülür.

Lenfatikler: Lenfatik kapiller bir ağ tüm tiroid foliküllerini sarar, yüzeyel subkapsüler lenf pleksusuna açılır. Buradan parakapsüler bölgeye, pretrakeal, jugular ven ve rekürren sinir boyunca bulunan ilk kademe lenf  bezlerine drene olur. İsthmusun hemen üstünde trakeanın hemen önünde malign hastalıklar ve tiroiditlerde büyüyen lenf bezi bulunur. Buna Delphian lenf nodu denir.

Sinirler: Nervus larengeus inferior (N. Rekürrens) ve nervus larengeus süperior, Vagus’un dallarıdırlar. Solda ligamentum arteriosum altından, sağda subklavyen arterin altından dönerek tiroide ulaşırlar. Nervus laringeus süperiorun iki dalı vardır: eksternal dalı (Galli-Curci siniri) krikotrioid kasın motor siniridir, internal dal ise epiglotun duyu siniridir. Tiroid cerrahisi sırasında bütün sinirler farklı şekilde yaralanabilirler. Üst kutup damarları, arteria ve vena tiroidea superior bağlanırken, N. laringeus superior zarar görebilir. Bu durumda hastada ses modülasyonunda bozulma (at sesi) ve sıvı gıdaları yutmakta güçlük olur.
N. Rekürrens larenksin intrensek kaslarını innerve eder. Özellikle A. Tiroidea inf. bağlanırken yaralanabilir. Bu durumda vokal kord paralizisi olur. Bilateral sinir yaralanması olursa vokal kordlar orta hatta doğru kayacağından acil trakeotomi gerekir.

  Tiroid Fonksiyon Testleri   1- Tiroidin sekretuar durumunu tayin eden testler:
a) T4 ve T3 ölçümleri: Artmaları hipertiroidi, azalmaları hipotiroidi anlamı taşır. Ek olarak Tiroksin Bağlayan Globulin (TBG) düzeyindeki değişmeler T4 değerlerini değiştirir. Gebelerde ve östrojen alanlarda TBG yapımı artar bu da T4 düzeyni arttırır. Androjen ve steroidler ters etki gösterir. Değişim total T4 düzeylerindedir, serbest T4 etkilenmez.

b) T3 Resin Uptake (T3RU): Serumda doymamış TBG düzeyini ölçer.
c) Serbest Tiroksin İndeksi (FTI): FTI = TT4 x T3RU (hastanın) / T3RU (ortalama değer)
d) Radyoaktif iyot uptake (RAIU): I 131 veya I 123

2- Hipotalamus-hipofiz-tiroid aksının değerlendirilmesi:
a) Serum TSH ölçümü ve ultrasensitif TSH (s-TSH)
b) TRH stimülasyon testi

3-  Anatomik ve patolojik değerlendirme:
a) Tiroid Sintigrafisi
b) Tiroid USG
c) Tiroid İİAB
d) Antitiroid Antikorlar:
- Antimikrozomal antikor (AMA): Hashimato’da % 95 (+)
- Antitiroglobulin antikor (ATA): Hashimato’da % 60 (+), Graves’te % 30 (+)
- Tiroidi stimüle eden immünglobulin (TSI): Graves’te % 50-100 (+)

4- Diğer Testler:
Serum Tiroglobulin düzeyi: Tiroid neoplazmlarında, inflamasyonda, cerrahi ve radyasyon sonrası yükselebilir. Tiroid Ca nedeniyle yapılan bilateral total tiroidektomilerden sonra oluşan nüks ve uzak metastazlarda yükselmesi nedeniyle hasta takiplerinde ideal bir tetkiktir.
    Tiroid Kanserleri Tiroid Karsinomu   İyi differansiye karsinomlar (% 90), medüller karsinom (%7), Anaplastik karsinom (%3) ve diğerleri olarak ayrılabilir. Papiller (%80), foliküler (%10), papiller mikrokarsinom ve Hurthle hücreli karsinom ise iyi differansiye karsinom tipleridir. Papiller ve folliküler karsinomlar tiroidin hormon yapıcı foliküler hücrelerinden kaynaklanırlar. Genetik geçiş göstermezler.

Radyasyona maruz kalma ile papiller kanser gelişme riski bulunmaktadır.

Endemik iyot eksikliği ve buna bağlı olarak sürekli TSH yüksekliği foliküler karsinom görülme riskini arttırmaktadır. Bu ilişki foliküler karsinomun bir varyantı olan Hurthle hücreli Cada bulunmaz. Yine diğer iyi differansiye karsinomlar iyot tutup I131 tedavisi veya takibine cevap verirken, Hurthle Cada iyot tutulumu olmaz. Tüm iyi differansiye tiroid karsinomları tiroid hormonu ve tiroglobulin salgılarlar.

√ Papiller Ca en sık görülen tiroid karsinomudur (%60-80). Subtipleri olmasına rağmen klinik açıdan önem taşımaz. En iyi prognozlu tiroid kanseridir. Genelde 35 yaş civarı kadınlarda görülür. En çok lenfatik yayılımı kullanır ve lenf metastazı yapar. Mikroskopik lenf metastazlarının olması prognozu etkilemezken klinik pozitif LAP prognozu kötüleştirir. Sıklıkla multifokal, kapsülsüz veya psödokapsüllüdür.

İntraglandüler yayılım sıktır. Minimal Papiller Ca denilen mikrokarsinom alt tiplemesi 1 cmden küçük papiller kanserleri tanımlamaktadır. Başka sebeplerle eksize edilmiş tiroid dokularında veya otopsilerde tesadüfen rastlanılan klinik bulgu vermeyen bir varyasyondur. Kapsüller invazyon ve LAP metastazı yapmazlar, uzak metastaz oranı çok düşüktür. Otopsilerin %13ünde (+)dir. Cerrahi tedavi gereksizdir ve TSH süpresyonu yapılmalıdır.

√ Foliküler karsinom ise %10-20 civarındadır. Papiller kanserlerden daha geç yaşlarda yine daha çok kadınlarda görülür. Prognoz biraz daha kötüdür. Daha çok anjioinvazyon yaparak hematojen yayılım yaparlar. Uzak metastaz olasılığı yüksektir. Uzak metastaz daha çok şu sıra ile olur: akciğer, kemik ve diğer. Eğer LAP pozitifliği varsa prognozun daha da kötü olduğu söylenebilir. Foliküler karsinom soliter ve kapsüllüdür. Histolojik olarak foliküler adenomdan ayırımları çok zordur. Esas tanı kapsüller ve tiroidal invazyonun gösterilmesi ile konulacağından İİAB ve frozen yararlı olmayabilir.

√ Hurthle Hücreli Ca % 4-10 sıklıkla görülen foliküler neoplazmın bir varyantıdır. Multifokal olması ve öncelikle LAP metastazı yapması ile ayrılır. Bunda da İİAB ve frozena güvenilmemelidir. Daha kötü prognozlu agresif bir kanserdir, anaplastik Caya dönüşme riski daha fazladır. İyot tutmaz, I131e cevap vermez. Daha geç yaşlarda, kadınlarda görülür. İyi Differansiye Cada prognozun belirlenmesinde bazı kriiterlere bakılır.

Cinsiyet, yaş, tümör yayılımı ve boyutu, histolojik grade, metastaz bunlardandır. Erkek cinsiyet, erkeklerde 40 yaş üstü, kadınlarda 50 yaş üstü ve her iki cinsiyette 20 yaş altı, tümörün 4 cmden büyük olması, pozitif metastaz kötü prognoz faktörleridir. Bunlara uygun akronimler üretilmiştir (AMES, GAMES, AGES, MACIS). Bunlardan MACISte C daha önce yapılan cerrahinin yetersizliğini de belirtmesi ilk tedavide doğru seçimin prognozu nasıl etkilediğini anlatmaktadır.

Bu değişkenlerle yüksek ve düşük riskli hasta grupları belirlenmekte ve buna uygun olarak da tedavi planlanmaktadır. Düşük risk grubu; papiller Ca, 50 yaş altı kadın, 40 yaş altı erkek ve yüksek risk grubu; foliküler Ca, 50 yaş üstü kadın, 40 yaş üstü erkek olarak belirlenmiştir.

√ Medüller Tiroid Ca % 7 sıklıkla karşılaşılan bir kanser türüdür. Parafoliküler veya C hücrelerinden kaynaklanır, kalsitonin salgılar. Bu hücreler nöral krest hücrelerinden gelişir. Bu hücreler 2/3 oranında tiroidin süperior bölgesinde bulunur. İsthmusta C hücresi yoktur. Erken lenfatik yayılım çok sıktır. Sporadik, Familyal, MEN IIa ve MEN IIb şeklinde 4 varyantı vardır. Tamamı iyi differansiye tiroid kanserlerinden çok daha agresiftir.

√ Sporadik tip en sık (%80) görülenidir. 50 yaş civarında görülür. Familyal tip diğer endokrin patolojilerin eşlik etmediği otozomal dominant geçişli ve en iyi prognozlu bir alt tiptir. 45 yaşlarında ortaya çıkar. MEN IIa aslında Sipple sendromu olarak tanınır, ancak tıp tarihi iyi incelendiğinde William Sendromu denmesi gereken; feokromasitoma, paratiroid neoplaziler ile beraber seyreden bir varyanttır. MEN IIb en kötü prognozlu tiptir. Mukozal nöromalar, marfanoid vücut tipi, feokromasitoma eşlik eder.

√ Anaplastik Ca nadir, ama oldukça ölümcül bir kanser tipidir. Tanı anında 8 aydan az survie vardır. 60 yaş üstünde görülür. En önemli klinik bulgu hızlı büyüyen kitle ve bası semptomlarıdır (ses kısıklığı, disfaji, dispne, süperior vena kava sendromu). İyi differansiye tiroid Caın dedifferansiyasyonu ile olduğu konusunda kanıtlar vardır. Bunun yanı sıra hikayede benign guatr hastalıkları (endemik iyot eksikliği), iyi diff. Ca, radyasyon anamnezi saptanmıştır. Büyük ve küçük hücreli histolojik alt tipleri vardır. Büyük hücreli tip en sık görülenidir.
    Tiroid Kanserleri Tiroidektomi   Tiroid kanserlerinde cerrahi tedavi seçenekleri aslında çok fazla değildir. Minimal tedavi, ipsilateral lobektomi + istmusektomidir. Maksimal tedavi ise total tiroidektomidir. Bunda kontrlateral veya bilateral paratiroid dışı tüm tiroid dokusu çıkartılır. Aslında bilateral lobektomiden başka birşey değildir. Arada yer alan bir ameliyat çeşidi de subtotal tiroidektomidir.

Tek tarafta %10dan az doku bırakılır, buna near total tiroidektomi de denir. Papiller ve Foliküler Cada tek taraflı kanseri olanların nasıl bir tedavi görmeleri konusunda tartışma vardır.

Total tiroidektomiyi savunanlar şunları ileri sürmektedirler: papiller Ca karşı lobda % 30-90 oranında (+)dir, bırakılan lobda % 7-10 rekürrens olur, tüm tiroid dokusu çıkartıldığından I131 ile postop tetkik mümkündür, postop takipte tiroglobulin bakılabilir ve az-hiç doku kaldığından anlamlıdır, Anaplastik Caya dönüş (dedifferansiasyon) riski azaltılmaktadır, deneyimli cerrahlarda komplikasyon riski düşüktür.

Subtotal tiroidektomiyi savunanlar ise şunları ileri sürmektedir: daha az komplikasyon görülür, lokal rekürrens olsa da survie değişmemektedir, ayrıca total tiroidektomi sonrası ömür boyu replasman gerekliliği vardır. İlaç kullanma zorluğu ve yaşlılarda unutkanlık hastaları istenmedik hipotiroidizme sokabilir.

Total tiroidektomi komplikasyonlarından hipoparatiroidemi ve RLN paralizisi en korkulanlarıdır. Bunlar kalıcı veya geçici olabilir. Kalıcı %1-3 oranında ve geçici %10 oranında görülür. Geçici RLN paralizisi 3 ayda geçerse de postop oldukça rahatsız edici bir durumdur. Geçici hipokalsemiye neden olmamak için postoperatif olarak rutin Ca++ verilmelidir. Yine en az 1 paratiroidin kas içine ototransplantasyonu yapılmalıdır.

Papiller ve Foliküler Cada tiroidektomiye ek olarak rutin peritrakeal LAP temizliği yapılır. Klinik LAP (+) ise mediastinal ve lateral boyun disseksiyonları eklenir. 50 yaş üstü ve çevre dokulara yapışıklıkta klinik (-) olsa da lateral boyun disseksiyonu yapılmalıdır. Tiroidektomiden 4-6 hafta sonra tanısal sintigrafi beklenirken hastaya iyotsuz diyet verilir, TSHın yükselmesi beklenir. Sintigrafide rezidü, rekürrens veya metastaz saptanırsa I131 ile ablasyon yapılırken uzun takiplerde LAP metastazı saptanırsa cerrahi yapılmalıdır.

Total tiroidektomiden sonra preop. başlanan propanolole 5-7 gün devam edilmelidir. Sintigrafi ile ablasyondan 2 gün sonra T4 replasmanına (TSH süpresyonu) başlanır. Sintigrafi periyodik olarak 6-12 ayda bir yapılır. Tiroglobulin takibinde 5 ng/ml seviyesi aşılmamış olmalıdır. TSH düşük iken TG yüksek ise metastazdan şiddetle kuşkulanılmalıdır. Yıllık TSH, T3, T4, TG takibine alınan olgularda LAP (+) ise İİAB yapılır. Sintigrafi tetkiklerinden önce testin duyarlılığının arttırılması ve TSHının arttırılması için 4 haftalık bir süre ile tiroid hormonları kesilir. Bu, hastalarda oldukça fazla yan etkiye sebep olur. Yeni bir teknik olarak rekombinant yolla elde edilmiş TSHın hastalara verilmesi hem bu yan etkilerin oluşmasını engellemekte hem de test duyarlılığını arttırmaktadır.

İyi differansiye tiroid kanserlerinde lokorejyonel nüxü arttıran durumlar; erkek cinsiyet, 4 cmden büyük tm, kapsül invazyonu, LAP (+)liği, vasküler invazyon, zeminde kr. tiroiditin olması, nöroendokrin kaynak, histolojide anöploidi, tall cell veya sklerozan subtip, metastazın I131 almaması ve hastanın 7 yaşından küçük olmasıdır.

Hurthle Hücreli Cada cerrahi tedavide total tiroidektomi, (+) nodda boyun disseksiyonu yapılır. TSH reseptörü olduğundan postop TSH süpresyonu kesin gereklidir. 6 ayda bir TG takibi yapılır. Radyoiyodin ile ablasyon yararsızdır, zira iyot tutmaz.

Medüller Tiroid Cada total tiroidektomi gerekir, ancak isthmusta C hücresinin olmadığını hatırlatırım. Rutin olarak santral ve gerekirse lateral boyun disseksiyonu eklenir. Paratiroid ototransplantasyonu yapılır. MEN IIada 5 yaş öncesi cerrahi gerekli iken MEN IIb 5 yaş civarı incurabldır. 2 yaşında total tiroidektomi gerekmektedir. Ömür boyu L-tiroksin replasmanı yapılır. Kalsitonin ve CEA ile takip edilir.

Anaplastik Cada ise tedavi zordur, hastalar çoğunlukla unrezektabldır. Cerrahiye radyoiyodin ablasyonu, eksternal radyoterapi ve kemoterapi (doxorubisin+cisplatin) eklenebilir.
    Tiroid Nodülleri   tiroid nodülleri : Sık karşılaşılan ve karşılaşıldığında hemen malignite kuşkusu sebebiyle incelenmesi gereken bir klinik durumdur. Nodül görülme olasılığının yaş ilerledikçe arttığını ve kadınlarda erkeklerden 4 kat fazla bulunduğunu bilmekteyiz.

Klinisyen olarak görevimiz karşılaştığımız nodüllerden malignite yönünden risk taşıyanlarını saptamaktır.

Nodüller genelde ağrısız şişlik şeklinde olduğundan hastada ağrı, disfaji, stridor, hemoptizi, hızlı büyüme olması aklımıza malignite getirmelidir, ama bu özellikler patognomonik değildir. Ancak en belirgin malignite riski taşıyan semptomlardan birisi ses kısıklığıdır.

Önceden, özellikle çocukluk çağında radyasyona maruz kalma hikayede oldukça önemlidir. Bu hikaye ile nodülün malign olma riski %5lerden % 40lara çıkmaktadır. Radyasyona maruz kalma yegane kanıtlanmış tiroid kanser insidansını arttırıcı faktördür.

Radyasyona maruz kalma ile tirod kanseri görülmesi arasındaki ortalama süre 15 (5-25) yıldır. Düşük dozla da olsa çocuklarda ve gençlerde radyasyon kullanımını azaltmak yine biz doktorların elindedir. Yaş ve cinsiyet, nodülün malign olma olasılığı yönünden belirleyici kriterlerdir.

20-40 yaş arası kadınlarda görülen nodüllerin malign olma olasılığı düşük iken erkek cinsiyet ve ileri yaşalarda görülen nodüllerde bu oran artmaktadır. Kadınlarda 50 yaş sonrası erkeklerde ise 40 yaş sonrası görülen tiroid nodüllerinde maligniteden kuşkulanmakta fayda vardır. Yine aile hikayesi pozitif olan hastalar ayrıca ele alınmalıdır.












Derecelendir
Kaynak http://www.draligus.com/2841-tiroid-nodulleri.html
İçerik İhbarı



Open Source Document Project AUP&TOS